Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit
Fünfzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
(15. RSA-ÄndV)

A. Zielsetzung

B. Lösung

C. Alternative

D. Finanzielle Auswirkungen

E. Sonstige Kosten

F. Bürokratiekosten

Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit
Fünfzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (15. RSA-ÄndV)

Der Chef des Bundeskanzleramtes Berlin, den 30. August 2007

An den
Präsidenten des Bundesrates
Herrn Ministerpräsidenten
Dr. Harald Ringstorff

Sehr geehrter Herr Präsident,

hiermit übersende ich die vom Bundesministerium für Gesundheit zu erlassende


mit Begründung und Vorblatt.
Ich bitte, die Zustimmung des Bundesrates aufgrund des Artikels 80 Absatz 2 des Grundgesetzes herbeizuführen.
Die Stellungnahme des Nationalen Normenkontrollrates gemäß § 6 Abs. 1 NKRG ist als Anlage beigefügt.


Mit freundlichen Grüßen
Dr. Thomas de Maizière

Fünfzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (15. RSA-ÄndV)

Vom ... 2007

Auf Grund des § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 1, 2, 5, 6 und Nr. 11 sowie des § 269 Abs. 4 Nr. 1, 2 und Nr. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), von denen § 266 Abs. 7 Satz 1 zuletzt durch ... und § 269 Abs. 4 zuletzt durch ... geändert worden sind, verordnet das Bundesministerium für Gesundheit:

Artikel 1

Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt geändert durch ..., wird wie folgt geändert:

Artikel 2


Der Bundesrat hat zugestimmt.
Bonn, den ... 2007
Die Bundesministerin für Gesundheit
Ulla Schmidt

Begründung

A. Allgemeiner Teil

Die vorliegende Verordnung enthält notwendige Folgeänderungen in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zu Neuregelungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKVWSG) sowie des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) und des Gesetzes zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz. Hierzu gehören Anpassungen an leistungsrechtliche Änderungen des GKV-WSG (Artikel 1 Nr. 2) und an beitragsrechtliche Änderungen des GMG und des Gesetzes zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz (Artikel 1 Nr. 3 Buchstabe a) sowie Folgeänderungen auf Grund der erweiterten Möglichkeiten der Krankenkassen zur Durchführung und Finanzierung der integrierten Versorgung (Artikel 1 Nr. 8 Buchstabe c Doppelbuchstabe aa).

Daneben enthält die Verordnung Regelungen zur Verfahrensvereinfachung durch die Verkürzung des obligatorischen Korrekturverfahrens im Risikopool (Artikel 1 Nr. 8 Buchstabe b Doppelbuchstabe aa) sowie Klarstellungen für die zeitliche Zuordnung bei der Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen im Risikostrukturausgleich (RSA) (Artikel 1 Nr. 3 Buchstabe b) und der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben im Risikopool (Artikel 1 Nr. 8 Buchstabe c Doppelbuchstabe bb). Außerdem werden die Möglichkeiten der Mitwirkung der Spitzenverbände der Krankenkassen an der Durchführung des Verfahrens durch die Übermittlung von Daten aus dem monatlichen Ausgleich (Artikel 1 Nr. 6 Buchstabe b) und aus dem Jahresausgleich (Artikel 1 Nr. 7) durch das Bundesversicherungsamt erweitert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen erhalten darüber hinaus das Recht, die für die Weiterentwicklung des RSA erhobenen Daten zur Erfüllung ihrer sich aus dem Gesetz und dieser Verordnung ergebenden Aufgaben für einen begrenzten Zeitraum zu speichern (Artikel 1 Nr. 9 Buchstabe c).

Darüber hinaus werden die Vorgaben für die Prüfungen durch die mit der Prüfung nach § 274 SGB V befassten Stellen auf der Grundlage der aus den bisherigen Prüfungen gewonnenen Erkenntnisse neu gefasst (Artikel 1 Nr. 5). Ziel der Änderungen des Prüfverfahrens ist es, vor dem Hintergrund der Frage der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Prüfungen die Prüfdienste zu entlasten, ohne die Qualität und Effektivität der Prüfungen zu beeinträchtigen.

Die Möglichkeit einer unterschiedlichen - unmittelbaren oder mittelbaren - Betroffenheit von Frauen und Männern durch die Regelungen dieser Verordnung besteht nicht, da sich die Änderungen ausschließlich auf das Verwaltungshandeln des Bundesversicherungsamtes, der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Krankenkassen innerhalb des RSA-Verfahrens beziehen, das keine unterschiedlichen Auswirkungen auf weibliche oder männliche Versicherte haben kann.

B. Besonderer Teil

Zu Nummer 1 (§ 3)

Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Neufassung des § 15a Abs. 3 Satz 3 bis 6.

Zu Nummer 2 (§ 4)

Zu Buchstabe a
Zu Buchstabe b

Zu Nummer 3 (§ 8)

Zu Buchstabe a
Zu Buchstabe b

Die Regelung stellt klar, dass Renten bei der Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen in dem Ausgleichsjahr berücksichtigt werden, für das sie gezahlt werden, auch wenn die Zahlung selbst nicht in dem Ausgleichsjahr erfolgt ist (Für-Prinzip). Hiermit wird die korrekte zeitliche Abgrenzung der Rentenzahlungen, insbesondere bei nachschüssig ausgezahlten Renten, sichergestellt und es werden Unschärfen bei der Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen vermieden. Diese klarstellende Regelung ist insbesondere wegen der seit dem 1. März 2004 nachschüssig ausgezahlten Renten an Neurentner erforderlich. Das dem Risikostrukturausgleich zu Grunde liegende "Für-Prinzip" kommt damit auch hier zur Anwendung.

Zu Buchstabe c

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Neufassung des § 53 SGB V durch Artikel 1 Nr. 33 GKV-WSG, durch den ermäßigte Beiträge für freiwillige Mitglieder, die einen Selbstbehalt gewählt haben weggefallen sind, und zum Wegfall des § 54 SGB V durch Artikel 1 Nr. 34 GKVWSG.

Zu Buchstabe d

Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Regelung unter Buchstabe c.

Zu Nummer 4 (§ 15)

Aufgrund der Bildung von getrennten Versichertengruppen für die Versicherten nach § 2 Abs. 1 Satz 3 RSAV hat sich der Umfang der bekannt zu gebenden Werte vervielfacht. Zur Verwaltungsvereinfachung werden die Werte daher zukünftig auf der Internetseite des Bundesversicherungsamtes in elektronischer Form zur Verfügung gestellt.

Zu Nummer 5 (§ 15a)

Zu Buchstabe a

Die Neufassung des Absatzes 1 umfasst Änderungen der Prüfgegenstände, des Prüfturnus sowie der Vorgaben für den Stichprobenumfang.

Hinsichtlich der Prüfgegenstände sah das bisherige Recht Prüfungen vor sowohl für die Versicherungszeiten aller Versicherten als auch eine zusätzliche separate Prüfung lediglich der Versicherungszeiten von Versicherten, die in ein zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm, DMP) eingeschrieben sind. Nach der RSA-Systematik werden jedoch keine getrennten Versicherungszeiten erhoben, sondern es gilt, dass alle Versicherungszeiten nach den Kriterien Alter, Geschlecht, Krankengeldanspruch, Erwerbsminderungsrenten-Status und DMP-Versicherten-Status den entsprechenden RSA-Zellen zugeordnet werden. Anhand des Kriteriums des DMP-Versicherten-Status wird also eine Zuordnung von Versicherungszeiten zu einer bestimmten RSA-Zelle vorgenommen. DMPVersicherungszeiten sind daher lediglich RSA-Versicherungszeiten, die in bestimmten RSA-Zellen zurückgelegt werden. Deshalb gibt es im RSA-Verfahren für die Meldung der Versicherungszeiten (Satzart 40) auch nur eine einheitlich Datenmeldung, auf deren Grundlage die Beitragsbedarfe und damit die Ausgleichszahlungen im Risikostrukturausgleich bemessen werden.

Der neu gefasste Absatz 1 sieht daher vor, keine getrennten Prüfungen von Versicherungszeiten und DMP-Versicherungszeiten vorzunehmen, sondern eine einheitliche Prüfung durchzuführen. Gegenstand der Prüfung ist die Richtigkeit der in den Risikostrukturausgleich gemeldeten Daten. Die Prüfung umfasst - unabhängig von einer gemeinsamen oder getrennten Prüfung - immer auch die Frage, ob Versicherungszeiten zu Recht den DMP-Versichertengruppen zugeordnet wurden. Die für DMP-Versicherte bereits bisher vorgesehenen Prüfmaßstäbe bleiben dabei erhalten. Insoweit ändern sich die Vorgaben für die Inhalte der Prüfung der DMP-Versicherten - ebenso wie die Vorgaben für die Prüfung der Risikopoolfälle - nicht.

Um sicherzustellen, dass der auf DMP-Versicherungszeiten bezogene Fehler in der Datenmeldung für alle Krankenkassen gleichermaßen verlässlich ermittelt wird, kann eine Schichtung der Stichprobe nach DMP-Versicherungszeiten und Nicht-DMP-Versicherungszeiten vorgesehen werden.

Wie bislang können die Prüfdienste entscheiden, ob sie der Prüfung der Versicherungszeiten und des Risikopools die Erstmeldung oder die Korrekturmeldung zu Grunde legen. Dies stellt sicher dass die Krankenkassen auch bei einem jeweils zweijährigen Prüfturnus im Bereich Versicherungszeiten und Risikopool nicht vorhersehen können, welches Ausgleichsjahr durch die Prüfdienste geprüft wird, so dass die Krankenkassen in jedem Jahr zu einer ordnungsgemäßen Datenmeldung angehalten werden. Die Entscheidungen der Prüfdienste, ob der Prüfung die Erst- oder die Korrekturmeldung zu Grunde gelegt wird und welches Ausgleichsjahr geprüft wird, ist einheitlich für alle Prüfdienste zu treffen.

Die Neufassung des Absatzes 1 sieht darüber hinaus die Streichung der Prüfung der Beitragsfestsetzung vor. Der große Anteil der Beitragseinnahmen erfolgt auf Grund bewährter automatisierter Verfahren bei Pflichtversicherten über die Abführung der Beiträge durch die Arbeitgeber.

Das Prüffeld Beitragsfestsetzung ist daher im Ergebnis weitgehend fehlerfrei. Darüber hinaus ist im Prüffeld Beitragsfestsetzung keine Hochrechnung vorgesehen, so dass die Auswirkungen der festgestellten Fehler auf die Krankenkassen gering sind. Aus diesen Gründen wird im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit des Prüfverfahrens die Prüfung der Beitragsfestsetzung ersatzlos gestrichen.

Bezüglich des Prüfturnus sah das bisherige Recht eine Prüfung der Versicherungszeiten mindestens alle drei Jahre sowie jährliche Prüfungen der Unterlagen für die DMP-Versicherten und für den Risikopool vor. Durch die jährlichen Prüfungen der DMP-Versicherten und des Risikopools war bereits ein Großteil der Jahresprüfkapazitäten der Prüfdienste des Bundes und der Länder gebunden. Diesem beträchtlichen Prüfaufwand mit hohen Kosten standen nach Auswertung der Prüfergebnisse der Risikopoolprüfung durch das Bundesversicherungsamt geringe und im Zeitablauf weiter sinkende Fehlerquoten gegenüber. Aufgrund der bisher festgestellten geringen und sinkenden Fehlerquoten und des für die jährliche Prüfung erforderlichen hohen Personal- und Sachkostenaufwands führt der zukünftig vorgesehene jährliche Wechsel der Prüfgegenstände Versicherungszeiten und Risikopool zu einer wesentlichen Zeit- und Kostenersparnis bei den Prüfdiensten und bei den Krankenkassen, ohne dass dadurch Sinn und Zweck der RSA- und Risikopoolprüfung gefährdet würden. Die Wahl eines zweijährigen Turnus für die Prüfung der Versicherungszeiten und des Risikopools in Verbindung mit der Möglichkeit, eines der beiden zurückliegenden Ausgleichsjahre als Prüfgegenstand auszuwählen, unterbindet zudem wirksam eventuelle Manipulationsstrategien. Darüber hinaus wird so auch sichergestellt, dass die Prüfdienste alle gesetzlichen Prüfaufträge nach §§ 15a, 274 SGB V und § 46 SGB XI erfüllen können.

Zum Umfang der Stichproben sieht das bisherige Recht vor, dass die Unterlagen von mindestens 2 vom Hundert der in ein DMP eingeschriebenen Versicherten und von mindestens 2 vom Hundert der Risikopoolfälle zu prüfen sind. Für die Prüfung der Versicherungszeiten und der Beitragsfestsetzung enthält die Verordnung hinsichtlich des Stichprobenumfangs bisher hingegen keine Vorgaben. Sie bestimmt allerdings, dass das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Prüfdienste einen Mindeststichprobenumfang festlegen und das Nähere über die Berechnung des Stichprobenumfangs und die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben bestimmen kann. Diese Regelung wird durch die Neufassung des Absatzes 1 nun auch auf die Prüfung der DMP-Versicherten und des Risikopools übertragen. Hierdurch wird erreicht, dass die jeweils angemessene Stichprobengröße - auch über die verschiedenen Prüfgegenstände hinweg - nach einem bewährten statistischen Verfahren bestimmt wird. Durch die zufällige Auswahl der einzelnen Stichprobenfälle (Zufallsstichprobe) ist es dann möglich, den Fehler in der Datenmeldung anhand einer Stichprobenprüfung für alle Krankenkassen gleichermaßen verlässlich zu ermitteln. Die Vorgabe einer Mindeststichprobengröße von 2 vom Hundert ist dabei aus statistischer Sicht nicht notwendig, da ab einer bestimmten Größe der Grundgesamtheit der Versicherten die Stichprobengröße keinen signifikanten Einfluss mehr auf den Stichprobenfehler hat. Durch die Möglichkeit, den bislang vorgeschriebenen Mindeststichprobenumfang von 2 vom Hundert zu unterschreiten, werden die Prüfdienste entlastet, ohne dass die Qualität der Prüfung beeinträchtigt wird.

Zu Buchstabe b

Zu Doppelbuchstabe aa Aufgrund des Verzichts auf eine getrennte Prüfung der in ein DMP eingeschriebenen Versicherten durch die Neufassung des Absatzes 1 ist die Vorschrift zur Hochrechnung der bei dieser Prüfung festgestellten Fehler überflüssig und wird gestrichen.

Zu Doppelbuchstabe bb Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Neufassung des Absatzes 1.

Zu Buchstabe c
Zu Buchstabe d

Die Änderung stellt klar, dass die mit dieser Verordnung geänderten Vorgaben für die Prüfung erst für die Prüfungen ab einschließlich dem Ausgleichsjahr 2005 gelten. Für die Prüfungen des Ausgleichsjahres 2004 und früherer Ausgleichsjahre sowie aller für diese Jahre im Jahresausgleich 2005 erfolgten Korrekturen gelten die bisherigen Vorgaben. Durch diese Regelung wird zum einen vermieden, dass bei den teilweise derzeit noch nicht abgeschlossenen Prüfungen des Ausgleichsjahres 2004 und ggf. früherer Ausgleichsjahre Änderungen im laufenden Prüfverfahren vorgenommen werden müssen. Zum anderen stellt die Regelung sicher, dass alle Krankenkassen unabhängig davon, ob die Prüfungen des Ausgleichsjahrs 2004 und früherer Ausgleichsjahre sowie der für diese Jahre im Jahresausgleich 2005 erfolgten Korrekturen bei ihnen bereits abgeschlossen sind oder noch laufen, gleich, d.h. entsprechend der bislang geltenden Vorgaben für die Prüfungen, behandelt werden.

Zu Nummer 6 (§ 17)

Zu Buchstabe a

Es handelt sich um eine Folgeänderung zum Gesetz zur Organisationsreform in der gesetzlichen Rentenversicherung, durch das u.a. die Zuständigkeiten und Bezeichnungen der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung neu geregelt wurden. Die Regelung vollzieht nach, dass die bisherige Bundesversicherungsanstalt für Angestellte zum 1. Oktober 2005 in der Deutschen Rentenversicherung Bund aufgegangen ist.

Zu Buchstabe b

Die Regelung bestimmt, dass das Bundesversicherungsamt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die für das monatliche Ausgleichsverfahren und den Zwischenausgleich nach § 17 Abs. 3a von den Krankenkassen gemeldeten Daten sowie die Ergebnisse des Zwischenausgleichs für die Krankenkassen ihrer jeweiligen Kassenart übermittelt. Es handelt sich um eine neue Informationspflicht der Verwaltung. Die Übermittlung dieser Daten an die Spitzenverbände der Krankenkassen ist Voraussetzung dafür, dass diese ihrer Aufgabe, die regelmäßig zu erstellenden Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung auf Plausibilität zu prüfen (§ 14 Abs. 2 Satz 4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung - KSVwV) und die meldenden Krankenkassen gegebenenfalls zu Korrekturen anzuhalten, effektiv nachkommen können. Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs ist die inhaltliche Richtigkeit dieser Statistiken von besonderer Bedeutung, da die gebuchten Werte der Durchführung des Risikostrukturausgleichs zu Grunde gelegt werden. So werden die Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen der Krankenkassen im Zwischenausgleich nach § 17 Abs. 3a RSAV auf der Grundlage der Vierteljahresrechnungen nach § 10 KSVwV ermittelt. Die Ergebnisse des Zwischenausgleichs wiederum gehen in die Jahresrechnungsergebnisse der Krankenkassen nach § 8 KSVwV ein, die ihrerseits Grundlage für die Durchführung des Jahresausgleichs sind (vgl. § 19 Abs. 1 RSAV). Insbesondere bei den von den Krankenkassen für die Vierteljahresrechnung gemeldeten beitragspflichtigen Einnahmen hat das Bundesversicherungsamt in der Vergangenheit Abweichungen zu den Meldungen der Krankenkassen im monatlichen Ausgleichsverfahren festgestellt. Künftig können die Spitzenverbände der Krankenkassen schon bei der Annahme der Datenmeldung derartige Abweichungen feststellen da ihnen als Vergleichsgrößen die Meldungen der Krankenkassen aus dem monatlichen Ausgleichsverfahren und dem Zwischenausgleich zur Verfügung stehen. Eine Verbesserung der Qualität der Statistiken trägt daher unmittelbar zu einer Verbesserung der Qualität der dem Risikostrukturausgleich zu Grunde liegenden Daten und damit der Ausgleichsergebnisse bei.

Zu Nummer 7 (§ 19)

Die Änderung enthält eine Parallelregelung zur Änderung in Artikel 1 Nr. 6 Buchstabe b (§ 17 Abs. 9). Es handelt sich um eine neue Informationspflicht der Verwaltung. Die Änderung bestimmt, dass das Bundesversicherungsamt den Spitzenverbänden der Krankenkassen auch die Ergebnisse des Jahresausgleichs für die Krankenkassen ihrer jeweiligen Kassenart übermittelt.

Auch diese Regelung dient dazu, die Spitzenverbände der Krankenkassen in die Lage zu versetzen, die Meldungen ihrer Mitgliedskassen für die Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung auf Plausibilität zu prüfen, ggf. Korrekturen zu veranlassen und durch die entsprechende Verbesserung der Statistiken die Qualität der Daten für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs zu erhöhen. Hierfür sind die Ergebnisse der einzelnen Krankenkassen aus dem Jahresausgleich von Bedeutung, da die entsprechenden Ausgleichsansprüche und - verpflichtungen im Jahresausgleich von den Krankenkassen in der jeweils nächsten Vierteljahresrechnung zu buchen sind. Auf der Grundlage der Vierteljahresrechnungen wiederum werden die Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen der Krankenkassen im Zwischenausgleich nach § 17 Abs. 3a RSAV ermittelt (vgl. Begründung zu Artikel 1 Nr. 6 Buchstabe b). An Hand der Ergebnisse aus dem Jahresausgleich können die Spitzenverbände der Krankenkassen Unstimmigkeiten in den Meldungen für die Vierteljahresrechnung erkennen und auf eine Korrektur durch die Krankenkassen hinwirken, bevor auf der Grundlage dieser Rechnungsergebnisse der Zwischenausgleich durchgeführt wird.

Zu Nummer 8 (§ 28a)

Zu Buchstabe a
Zu Buchstabe b
Zu Buchstabe c

Zu Doppelbuchstabe aa Zu Dreifachbuchstabe aaa Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung unter Dreifachbuchstabe bbb.

Zu Dreifachbuchstabe bbb Die neue Nummer 5 bestimmt, dass pauschale Vergütungen der integrierten Versorgung, die aus der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung verausgabten Mittel sowie Rabatte, die in Verträgen zur integrierten Versorgung vereinbart werden, pauschal im Risikopool berücksichtigt werden.

Im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung können pauschale Vergütungen für die Gesamtheit der in der integrierten Versorgung erbrachten Leistungen (Komplexpauschalen) vereinbart werden (§ 140c SGB V). Bei der für einen Versicherten entrichteten Pauschale ist nicht immer eine Zuordnung der Kosten zu den einzelnen Leistungsbereichen möglich. Die neue Regelung stellt sicher, dass die in der Komplexpauschale enthaltenen Ausgabenanteile der Krankenkassen für im Risikopool ausgleichsfähige Leistungen in diesem Ausgleichsverfahren berücksichtigt werden, soweit es nicht möglich ist, die Pauschale für einen Versicherten auf die einzelnen Leistungsbereiche aufzuteilen. Es handelt sich um die unter der Kontenart 588 gebuchten Beträge. Damit wird auch die Anreizneutralität des Risikopools gewahrt, da andernfalls die Regelversorgung gegenüber der integrierten Versorgung bevorzugt würde.

Seit dem Inkrafttreten des GMG zum 1. Januar 2004 hat jede Krankenkasse nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V von der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und von Krankenhausrechnungen für voll- und teilstationäre Versorgung bis zu 1 vom Hundert einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel als Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung erforderlich sind. Die Leistungsausgaben der Krankenkassen weisen aus buchungstechnischen Gründen die Ausgaben für vertragsärztliche Leistungen und für Krankenhausbehandlungen einschließlich dieses für die Anschubfinanzierung einbehaltenen Vergütungsanteils aus (Brutto-Prinzip). Gleichzeitig werden die Ausgaben für Versicherte in der integrierten Versorgung getrennt erfasst und im Risikopool berücksichtigt. Die Änderung stellt klar, dass die aus der Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung verausgabten Mittel (Kontenart 589) pauschal von den nach dem Brutto-Prinzip gebuchten Leistungsausgaben in Abzug zu bringen sind, damit eine doppelte Berücksichtigung im Risikopool vermieden wird.

Die neue Nummer 6 bestimmt, dass Rabatte und Rückzahlungen von Krankenhäusern auf Grund von Vereinbarungen, die personenübergreifend und pauschal gewährt oder geleistet werden pauschal im Risikopool berücksichtigt werden. Hierzu zählen die in den Jahren 2004 bis 2006 für die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung einbehaltenen, nicht an die Kassenärztlichen Vereinigungen oder Krankenhäuser auszuzahlenden Mittel und die von den Krankenhäusern an die Krankenkassen zu leistenden Erstattungen nach § 8 Abs. 9 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz.

Durch die mit der Regelung vorgesehene pauschale Berücksichtigung wird ein nicht unerheblicher Verwaltungsaufwand vermieden, der durch eine versichertenbezogene Erfassung der Beträge entstehen würde.

Zu Doppelbuchstabe bb Nach derzeitiger Rechtslage sind die pauschal im Risikopool zu berücksichtigenden Beträge dem Berichtsjahr zuzuordnen, in dem sie von den Krankenkassen vereinnahmt oder verausgabt worden sind. In der Regel erfolgt eine zeitliche Abgrenzung der gebuchten Forderungen bzw. der vereinnahmten oder verausgabten Beträge gemäß § 37 Satz 1 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung (SRVwV) und den Buchungsbestimmungen des Kontenrahmens für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung.

Aus Gründen der Vereinheitlichung orientieren sich die Pauschalbeträge im Risikopool zukünftig ebenfalls an den allgemeinen Vorschriften zur Rechnungslegung.

Zu Nummer 9 (§ 30)

Zu Buchstabe a und b

Die Änderung sieht vor, dass die Versichertentage und die Morbiditätsinformationen nicht nur in dem auf das Berichtsjahr folgenden Jahr gemeldet werden, sondern im Rahmen einer Austauschmeldung noch einmal im darauf folgenden Jahr. Bislang war dies nur als Option und auch nur für das Berichtsjahr 2006 vorgesehen. Es handelt sich um eine neue Informationspflicht der Verwaltung. Durch die regelmäßige Austauschmeldung in dem zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahr können noch etwaige Korrekturen berücksichtigt und somit die Datengrundlage und die Datenqualität für den Jahresausgleich insgesamt verbessert werden. Die im bisherigen Satz 3 vorgesehene, optionale Korrekturmeldung der Daten aus dem Berichtsjahr 2006 ist entsprechend zu streichen.

Zu Buchstabe c

Bislang wurden für die Zwecke des Risikostrukturausgleichs nur aggregierte Daten von den Krankenkassen über die Spitzenverbände der Krankenkassen an das Bundesversicherungsamt gemeldet deren Speicherung bei den Spitzverbänden datenschutzrechtlich unbedenklich ist so dass es hierfür keiner Rechtsgrundlage bedurfte. Für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ist jedoch die Übermittlung pseudonymisierter Versichertendaten notwendig, für deren Speicherung bei den Spitzenverbänden der Krankenkasse mit dieser Änderung die notwendige Rechtsgrundlage geschaffen wird.

Um die im Rahmen dieser Verordnung übertragenen Aufgaben sachgerecht wahrnehmen zu können ist es notwendig, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen die Datenmeldungen zum Risikostrukturausgleich über die Weiterleitung an das Bundesversicherungsamt hinaus für 32 Monate ab Weiterleitungstermin speichern können. Der erforderliche Aufbewahrungszeitraum von 32 Monaten (Obergrenze) ergibt sich insbesondere aus den in § 5 Abs. 1 Satz 4 und Abs. 6 RSAV sowie § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV beschriebenen Aufgaben. Diese Aufgaben werden explizit im Verordnungstext genannt, weil ihre Erfüllung die längste Aufbewahrungsfrist erfordert.

Gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 RSAV kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen von dem in § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 RSAV vorgesehenen Verfahren zur Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben abweichen. Zur Wahrnehmung dieser Aufgabe ist es im derzeitigen Risikostrukturausgleich notwendig, dass den Spitzenverbänden der Krankenkassen die an das Bundesversicherungsamt übermittelten Daten bis zum Abschluss des jeweiligen Jahresausgleichs zur Verfügung stehen, soweit über abweichende Berechnungsverfahren noch während der Durchführung des Jahresausgleichs entschieden werden soll. Aufgrund der umfangreicheren statistischen Verfahren wird es unter den Bedingungen eines direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs notwendig sein, über den Zeitpunkt der Durchführung des Jahresausgleichs hinaus Daten zur Verbesserung des Verfahrens zur Berechnung der Risikozuschläge, die im direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich den Verhältniswerten des derzeitigen Risikostrukturausgleichs entsprechen, zu analysieren. Da die hierzu zur Verfügung stehenden Daten jährlich aktualisiert werden, ist insbesondere der Vergleich von aktuellen Datenmeldungen mit Vorjahresdatenmeldungen von Bedeutung. Um die Sensitivität von Optimierungen besser beurteilen zu können, ist die Berücksichtigung von Datenmeldungen aus drei Jahren (zwei Vorjahre und aktuelles Berichtsjahr) zielführend. Hieraus ergibt sich einschließlich eines Analysezeitraums eine Aufbewahrungsfrist von zweieinhalb Jahren, die mit der Weiterleitung der Daten an das Bundesversicherungsamt beginnt.

Gemäß § 5 Abs. 6 RSAV legen die Spitzenverbände der Krankenkassen ein geeignetes statistisches Glättungsverfahren fest, um einen Ausgabenausgleich durch die Bildung von Versichertengruppen zu vermeiden. Ob und inwieweit tatsächlich ein Ausgabenausgleich in Teilbereichen des Risikostrukturausgleichs stattfinden würde und in welcher Art das Glättungsverfahren zielgerichtet anzupassen ist, muss auf der Grundlage von Daten verschiedener Zeiträume bewertet werden. Bereits im derzeitigen Risikostrukturausgleich wird das Glättungsverfahren auf der Grundlage der Daten aus vergangenen Ausgleichsjahren weiterentwickelt. Unter den Bedingungen eines direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs mit einer stärkeren Risikodifferenzierung ist davon auszugehen, dass zumindest die Datenmeldungen aus drei Berichtsjahren hierzu nötig sind. Auch hieraus ergibt sich einschließlich eines Analysezeitraums eine Aufbewahrungsfrist von zweieinhalb Jahren, die mit der Weiterleitung der Daten an das Bundesversicherungsamt beginnt.

Gemäß § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen die zu berücksichtigenden Krankheiten, die Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Versichertenzuordnung, das Regressionsverfahren und das Verfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres, erstmals bis zum 1. Juli 2008 fest. Allein aufgrund dieser Fristen ist es notwendig, dass den Spitzenverbänden der Krankenkassen die an das Bundesversicherungsamt übermittelten Datenmeldungen bis zur erstmaligen Festlegung des Verfahrens (1. Juli 2008) und nachfolgend turnusgemäß bis zum 31. März des folgenden Jahres zu Auswertungszwecken zur Verfügung stehen. Aufgrund der prospektiven Ausgestaltung des Ausgleichsverfahrens im direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, bei der die Morbiditätsdaten eines Jahres mit den Ausgabedaten des Folgejahre verknüpft werden, ist eine Bewertung der Ausgleichsregelungen auf der Grundlage vergleichender Betrachtungen allerdings nur dann möglich, wenn hierzu Daten aus mindestens zwei Vorjahren und dem aktuellen Berichtsjahr zur Verfügung stehen. Nur auf dieser Grundlage können zwei vollständige Ausgleichszyklen miteinander verglichen werden. Hieraus ergibt sich eine Aufbewahrungsfrist von zwei Jahren und acht Monaten, die mit der Weiterleitung der Daten an das Bundesversicherungsamt beginnt.

Zu Nummer 10 (Achter Abschnitt)

Es handelt sich um die Bereinigung eines redaktionellen Versehens.

Zu Artikel 2

Die Vorschrift regelt das Inkrafttreten.

Die Regelung zur Ausgleichsfähigkeit der nichtärztlichen Leistungen der ambulanten Apherese im Risikopool tritt rückwirkend zum 1. Januar 2007 in Kraft. Hiervon ist das Abschlagsverfahren zwischen dem 1. Januar 2007 und dem Inkrafttreten dieser Verordnung betroffen. Abschlagszahlungen sind ihrer Natur nach nur vorläufig, so dass nicht nachträglich in bereits abgeschlossene Sachverhalte eingegriffen wird.

C. Finanzielle Auswirkungen

Als Folge der Rechtsanpassungen und Verfahrensverbesserungen in dieser Verordnung sind spürbare finanzielle Auswirkungen für die Krankenkassen nicht zu erwarten. Für die übrigen Sozialversicherungsträger und die öffentlichen Gebietskörperschaften ergeben sich keine finanziellen Auswirkungen.

Für die Wirtschaft, insbesondere für kleine und mittlere Unternehmen entstehen keine zusätzlichen Kosten. Auswirkungen auf Einzelpreise und auf das Preisniveau, insbesondere das Verbraucherpreisniveau, sind nicht zu erwarten.

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Anlage
Stellungnahme des Nationalen Normenkontrollrates gem. § 6 Abs. 1 NKR-Gesetz:
Entwurf der fünfzehnten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur Ausgleichsverordnung (15. RSA-ÄndV)

Der Nationale Normenkontrollrat hat den Entwurf der o.g. Verordnung auf Bürokratiekosten, die durch Informationspflichten begründet werden, geprüft.

Für die Wirtschaft sowie Bürger und Bürgerinnen werden keine Informationspflichten eingeführt modifiziert oder abgeschafft. Für die Verwaltung enthält die Verordnung drei neue Informationspflichten, eine Informationspflicht wird vereinfacht.

Der Nationale Normenkontrollrat hat im Rahmen seines gesetzlichen Prüfauftrags keine Bedenken gegen das Regelungsvorhaben.

Dr. Ludewig Catenhusen
Vorsitzender Berichterstatter