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Muster eines Nachweises nach Nummer 3.1.1.1 der Anlage VIII StVZO
Vom 7. Mai 2012
(VkBl. Nr. 10 vom 31.05.2012 S. 330; 27.08.2014 S. 658aufgehoben)
AU-Richtlinie siehe =>
Im Benehmen mit den der zuständigen obersten Landesbehörden gebe ich bekannt:
Nachweis über die Durchführung der AU nach Nummer 3.1.1.1 Anlage VIII StVZO
1. Ausführende Stelle (Name und Anschrift)
2. Datum, Uhrzeit
3. Kennzeichen
4. Fahrzeughersteller und Schlüssel-Nr. zu Feld Nr. 2/Code zu Feld 2
5. Typ und Ausführung; Schlüssel-Nr. zu Feld Nr. 3/Typ; Code zu Feld D.2
6. Fahrzeug-Ident.-Nr.:
7. Stand des Wegstreckenzählers:
8. Untersuchungsergebnis des Abgasverhaltens:
Bezeichnung | Sollwert | Istwert | Soll/Ist Vergleich |
(z.B. Motortemperatur) | .................................... | .................................... | .................................... |
.................................... | .................................... | .................................... | .................................... |
.................................... | .................................... | .................................... | .................................... |
.................................... | .................................... | .................................... | .................................... |
9. Bemerkungen :
10. Gesamtergebnis
[ ] Untersuchung der AU bestanden *[ ] Untersuchung der AU nicht bestanden *
11. Ablauf der Frist für die nächste AU: (Monat/Jahr) ... (Angabe entfällt)
12. Mängel-Nr. 813 der HU-Richtlinie (Mängel nach Nr. 4.4 der AU-Richtlinie, die behoben wurden): D ja
13. Erkannte, aber nicht behobene Mängel nach Nr. 5.3 der AU-Richtlinie:
14. Messgerätetyp und AU-Programmversion:
BILD
Unterschrift der verantwortlichen Person, Angabe der Kontrollnummer und Nachweis-Siegel
*) Zutreffendes ankreuzen
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ENDE |
(Stand: 29.08.2018)
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