umwelt-online-Demo: BGR 128 / DGUV Regel 101-004 - Richtlinie Kontaminierte Bereiche (3)

Muster eines Formulars zur Anzeige von Bauarbeiten in kontaminierten Bereichen

Anhang 1

(entsprechend Abschnitt 11.2 dieser BG-Regel)

1 Kopie ist jeweils den Subunternehmern auszuhändigen.

Unternehmen/Firma:
vollständige Anschrift:
Mitglieds- Nr.:
1	Baustelle/Betriebsstätte
	Straße, Haus- Nr., Baulos:
	PLZ/Ort/Ortsteil/Landkreis:
2	Art der Arbeit
3	Dabei angewendete Arbeitsverfahren:
	a)
	b)
	c)
4	Geräte und Baumaschinen, die auf der Baustelle zum Einsatz kommen:


5	Größte Tiefe unter Gelände		a) bei Baugruben: _ _ m			b) bei Gräben: _ _ m
6	Tage des Beginns:
7	Voraussichtliche Dauer in Wochen:
8	Zahl der hierbei im Durchschnitt eingesetzten Arbeitskräfte:
9	Auftraggeber für die übernommene Arbeit:
	Anschrift:

10	Name des Koordinators
	Anschrift:
11	An Subunternehmer vergebene Teilarbeiten:
a)		an Firma:			zust. Berufsgen.
b)		an Firma:			zust. Berufsgen.
c)		an Firma:			zust. Berufsgen.
12	Der Anzeige sind beigefügt:	Anlage 1		Auflistung der vermuteten oder bekannten Gefahrstoffe
		Anlage 2		Beschreibung der Baumaßnahme und der Arbeitsverfahren
		Anlage 3		Sicherheitsmaßnahmen
		Anlage 4		Betriebsanweisung

Muster eines Notfall-Ausweises

Anhang 2

Achtung:

Der Inhaber dieses Notfallausweises arbeitet auf einem Gelände, das gefährliche Stoffe beinhaltet. Die bislang als wesentlich angesehenen Gefahrstoffe sind in diesem Ausweis angeführt; weitere sind jedoch ebenfalls möglich. Über Art und Aufkommen der Gefahrstoffe kann der Ansprechpartner (Bauleiter bzw. Betriebsleiter) nähere Auskünftegeben. Über den Gesundheitszustand können der Hausarzt oder der ermächtigte Arzt, der die Vorsorgeuntersuchung durchgeführt hat,Auskünfte geben. Bei Kenntnis der Gefahrstoffe kann eine der umseitig genannten Giftnotrufzentralen Hinweise zur Behandlung geben.

NOTFALL-AUSWEIS für Arbeiten in kontaminierten Bereichen

INHABER	HAUSARZT (vollständige Adresse mit Telefonnummer)	OFFIZIELLE INFORMATIONS-ZENTRALE FÜR VERGIFTUNGSFÄLLE:
_{Name, Vorname}
_Geburtsdatum
_{Wohnort, Straße}
_{Staatsangehörigkeit}

	GEFAHRSTOFFE:	ARBEITSMEDIZINISCHE VORSORGEUNTERSUCHUNGEN:
_Betrieb		G1-42 am (Datum): durch Dr. (volle Adresse + Tel.)
_Baustelle		G
_{Ansprechpartner/Telefon}		G
		G

Muster für Gliederung und Inhalte des Arbeits- und Sicherheitsplanes

Anhang 3

1 Allgemeine Daten

Name des kontaminierten Bereiches/der Altlast
Name des Auftraggebers
beteiligte Behörden, der Dienststellen des Arbeitsschutzes, der Gutachter
Name des Koordinators nach der BG-Regel "Kontaminierte Bereiche" (BGR 128)und seiner Stellvertreter einschließlich Festlegung deren Weisungsbefugnisse
Anlass der Arbeiten
Bezeichnung des vom Arbeits- und Sicherheitsplanes betroffenen Personenkreises
Gültigkeitsdauer (zeit- oder gewerkbezogen)

2 Standortbeschreibung

Nutzungsgeschichte des Standortes
Lageplan mit Gesamtausdehnung der Baustelle und des kontaminierten Bereiches/der Altlast
Zusammenfassende Darstellung der bisherigen Erkundungen und Sanierungsuntersuchungen einschließlich Lageplan, z.B. zu den Probenahmestellen aus Bausubstanz, Boden, Grundwasser- bzw. Sickerwasser
Lageplan der einzelnen Kontaminationsherde bzw. -ausdehnungeneinschließlich Angaben sicherheitsrelevanter Konzentrationen der Kontaminanten im Boden, Grundwasser, Bausubstanz oder Ähnlichem

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(Stand: 23.07.2018)

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