Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit
Vierzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
(14. RSA-ÄndV)

A. Zielsetzung

B. Lösung

C. Alternative

D. Kosten der öffentlichen Haushalte

E. Sonstige Kosten

F. Preiswirkungsklausel

Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit
Vierzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (14. RSA-ÄndV)

Der Chef des Bundeskanzleramtes Berlin, den 13. Oktober 2006

An den
Präsidenten des Bundesrates
Herrn Ministerpräsidenten
Peter Harry Carstensen

Sehr geehrter Herr Präsident,

hiermit übersende ich die vom Bundesministerium für Gesundheit zu erlassende


mit Begründung und Vorblatt.
Ich bitte, die Zustimmung des Bundesrates aufgrund des Artikels 80 Absatz 2 des Grundgesetzes herbeizuführen.


Mit freundlichen Grüßen
Dr. Thomas de Maiziére

Vierzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (14. RSA-ÄndV)

Vom ... 2006

Auf Grund des § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 1 bis 4 und 6 bis 8 und des § 268 Abs. 2 Satz 1 und 4 sowie Absatz 3 Satz 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. 1 S. 2477, 2482), von denen § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 durch Artikel 1 Nr. 2 Buchstabe b Doppelbuchstabe aa des Gesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl. 1 S. 3465) und Nummer 4 durch Artikel 1 Nr. 53 Buchstabe b Doppelbuchstabe bb des Gesetzes vom 23. Juni 1997 (BGBl. 1 S. 1529), sowie § 268 Abs. 2 Satz 1 durch Artikel 204 Nr. 1 der Verordnung vom 25. November 2003 (BGBl. 1 S. 2304) geändert worden sind, jeweils in Verbindung mit § 1 des Zuständigkeitsanpassungsgesetzes vom 16. August 2002 (BGBl. 1 S. 3165) und dem Organisationserlass vom 22. November 2005 (BGBl. 1 S. 3197) verordnet das Bundesministerium für Gesundheit:

Artikel 1

Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. 1 S. 55), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 23. Januar 2006 (BGBl. 1 S. 228), wird wie folgt geändert:

Artikel 2


Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft.
Der Bundesrat hat zugestimmt.


Bonn, den ... 2006
Die Bundesministerin für Gesundheit
Ulla Schmidt

Begründung

A. Allgemeiner Teil

Nach § 268 SGB V ist der Risikostrukturausgleich dahingehend weiterzuentwickeln, dass die Morbidität der Versicherten unmittelbar berücksichtigt wird. Ziel dieser Regelung ist es, die Anreize zu Risikoselektion durch eine höhere Zielgenauigkeit des Ausgleichs zu verringern und Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung durch eine Verbesserung der Funktionsgerechtigkeit des Kassenwettbewerbs zu erhöhen (§ 268 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V).

Diese Verordnung regelt auf der Grundlage von § 268 Abs. 2 Satz 1 SGB V zunächst die Grundsätze für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs und das Nähere zur Erhebung der für diese Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs erforderlichen Daten, da die Erhebung dieser Daten vordringlich ist, um ein Wirksamwerden der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs zum 1. Januar 2009 zu gewährleisten. Das Verfahren der Auswahl und Anpassung eines entsprechenden Klassifikationsmodells wird im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Wettbewerbsstärkungsgesetz geregelt.

B. Besonderer Teil

Zu Artikel 1 (Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung)

Zu Nummer 1 (Siebter Abschnitt)

Zu § 29

Die Vorschrift legt im Rahmen der Vorgaben des § 268 Abs. 1 SGB V die Grundsätze für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs fest. Ziel der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ist es, durch eine direkte Morbiditätsorientierung den Risikostrukturausgleich zielgenauer auszugestalten und auf diese Weise Anreize zu Risikoselektion zu verringern und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern, ohne zugleich Abstriche an die Praktikabilität und Kontrollierbarkeit zu machen.

Nach § 268 Abs. 2 Satz 4 SGB V ist in der Risikostrukturausgleichs-Verordnung auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der derzeit geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen weiter gelten. Die Versichertengruppen im Risikostrukturausgleich werden danach vom Berichtsjahr 2009 an nach Risikomerkmalen gebildet, die neben den bisher schon berücksichtigten Risikomerkmalen Alter und Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente das Morbiditätsrisiko der Versicherten unmittelbar berücksichtigen. Nicht mehr in gesonderten Versichertengruppen werden die Versicherten erfasst, die in ein zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben sind. Durch die gesonderte Erfassung dieser Versicherten sollte schon im Rahmen des derzeitigen Risikostrukturausgleichs die Morbidität der Versicherten genauer erfasst werden, als dies allein durch die Alters- und Geschlechtsdifferenzierung möglich ist. Mit dem Einstieg in die direkte Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs ist dies jedoch nicht mehr erforderlich.

Die unmittelbare Berücksichtigung des Morbiditätsrisikos der Versicherten erfolgt auf der Grundlage eines vom Bundesversicherungsamt festzulegenden Versichertenklassifikationsmodells, das als Aufgreifkriterien für die Morbidität der Versicherten Diagnosen und/oder Arzneimittelwirkstoffe verwendet. Für die gesetzliche Krankenversicherung existiert derzeit ein unmittelbar einsetzbares Klassifikationsmodell nicht. Da die Entwicklung eines Versichertenklassifikationsmodells für die gesetzliche Krankenversicherung zunächst eine Bestandsaufnahme der internationalen Entwicklungsarbeit und der Möglichkeit, diese für ein GKV-spezifisches Klassifikationsmodell zu nutzen voraussetzt, hat das Bundesministerium für Gesundheit ein Gutachten in Auftrag gegeben (Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich, Forschungsbericht 334 des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung). Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind bei der Auswahl des maßgeblichen Modells zu berücksichtigen. Das Nähere zur Auswahl und zur Anpassung des Modells wird in einer gesonderten Rechtsverordnung geregelt.

Zu § 30

Die Vorschrift enthält die Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten, die für die Weiterentwicklung und Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 268 Abs. 1 SGB V erforderlich sind. Um im Jahr 2008 eine fundierte Entscheidung über die konkrete Ausgestaltung des für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs anzuwendenden Klassifikationsverfahrens zu ermöglichen, die Voraussetzung für ein rechtzeitiges Wirksamwerden eines zielgenaueren Risikostrukturausgleichs zum 1. Januar 2009 ist, ist ein sofortiger Beginn der Datenerhebungen durch die Krankenkassen erforderlich.

Zu Absatz 1

In Absatz 1 sind die zu erhebenden Daten aufgeführt. Alter und Geschlecht und die Erwerbsminderung sind als Risikomerkmale weiterhin zu berücksichtigen. Deshalb sind die Versicherungszeiten auch in Zukunft mit diesen Informationen zu erheben. Von der bisherigen Erhebung der Versicherungszeiten nach § 3 (Satzart 40) unterscheiden sich diese Daten vor allem durch den unmittelbaren Versichertenbezug. Dieser Bezug ist notwendig, um bei der Ermittlung des Beitragsbedarfs den jeweiligen Versicherten die entsprechenden Risikomerkmale und Risikozuschläge zuordnen zu können. Bei der Erhebung der Durchführung von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren ist die Angabe ausreichend, ob eine solche Maßnahme durchgeführt wird oder nicht.

Die versichertenbezogene Erhebung der Arzneimitteldaten, Krankenhausdiagnosen und der Diagnosen einer ambulanten ärztlichen Behandlung ist für die Bestimmung und Zuordnung der Risikomerkmale für alle Versicherten erforderlich. Wie das o. g. im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 268 Abs. 2 Satz 5 SGB V erstellte Gutachten ergeben hat, ist ein in den Vereinigten Staaten entwickeltes und angewendetes Klassifikationsmodell mit Bezug zu Arzneimittelwirkstoffen und Krankenhausdiagnosen am besten geeignet, unterschiedliche Morbiditätsrisiken und -belastungen von Versicherten unmittelbar abzubilden. Die Diagnosen einer ambulanten ärztlichen Behandlung sind in dem vorgenannten Gutachten zwar wegen ihrer derzeit noch uneinheitlichen Qualität als nur bedingt als Klassifikationsmerkmale geeignet angesehen worden. Ihre Heranziehung ist für die Bestimmung und Zuordnung der Risikomerkmale der Versicherten aber erforderlich, da Arzneimittelinformationen in manchen Bereichen nicht immer eindeutige Rückschlüsse auf die Risikomerkmale zulassen. Dies gilt etwa für die im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung verordneten Arzneimittel.

Über die Verwendung des Arzneimittelkennzeichens nach § 300 Abs. 3 SGB V (Pharmazentralnummer) und eine Verknüpfung mit dem ATC-Code ist die Zuordnung des Arzneimittels zu Wirkstoffgruppen und Anwendungsgebieten (Indikationen) möglich. Bei den Krankenhausdiagnosen erfolgt diese Verknüpfung über den jeweiligen für die Abrechnungsdaten in der gesetzlichen Krankenversicherung verbindlichen ICD-Code. Da die Risikogruppen im stationären Bereich nicht nach Haupt- oder Nebendiagnosen unterschieden werden, sind beide Diagnosekategorien zu erheben.

Die in § 4 RSAV genannten berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben sind zusätzlich als Stichprobe mit Versichertenbezug zu erheben. Der Versichertenbezug kann über das auf den jeweiligen Abrechnungbelegen der Leistungserbringer aufgebrachte Versichertenkennzeichen nach § 290 SGB V hergestellt werden. Dieser Versichertenbezug ist erforderlich, um die Risikomerkmale mit den auf diese entfallenden Aufwendungen aller Krankenkassen finanziell gewichten zu können. Analog zu den bisher bereits ermittelten Verhältniswerten als Gewichtungsfaktoren für die standardisierten Leistungsausgaben je Versichertengruppe (§ 5) reicht hierfür eine Stichprobe aus.

Da eine Gruppenbildung bereits für die Anpassung eines Klassifikationsmodells an die spezifischen Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung und für das monatliche Abschlagsverfahren ab 2009 notwendig ist, muss die erstmalige Erhebung der entsprechenden Daten für die Risikomerkmale und Leistungsausgaben für das Berichtsjahr 2005 erfolgen. Für den Zweck der Anpassung eines Klassifikationsmodells ist es dabei ausreichend, wenn diese Daten in Form einer repräsentativen Stichprobe erhoben werden. Damit ist eine geeignete Datenbasis geschaffen, um rechtzeitig vor dem Beginn des monatlichen Abschlagsverfahrens die - auch für eine Überprüfung und ggf. Aktualisierung der Morbiditätsgruppen - notwendigen Ermittlungen und Berechnungen durchzuführen. Diese Daten stehen den Krankenkassen aus dem Abrechnungsgeschäft mit den Leistungserbringern zur Verfügung. Die Krankenkassen haben diese Daten auf der Grundlage von § 268 Abs. 3 SGB V bereits für die Jahre 2001 bzw. 2002 für die Durchführung des wissenschaftlichen Gutachtens nach § 268 Abs. 2 Satz 5 SGB V erhoben. Nach diesen praktischen Umsetzungserfahrungen kann eine qualitativ gesicherte und flächendeckende Datenerhebung sichergestellt werden.

Zu Absatz 2 und 3

Absatz 2 verpflichtet die Krankenkassen, die erhobenen Daten zu pseudonymisieren. Hierdurch sowie durch das für die Krankenkassen geltende Verbot, die versichertenbezogen erhobenen Daten über mehrere Leistungsbereiche hinweg zusammenzuführen, wird den Belangen des Datenschutzes Rechnung getragen. Absatz 3 schreibt vor, dass das Verfahren der Verschlüsselung auch bei einem Wechsel der Krankenkasse eine (Wieder-)Verknüpfung der versichertenbezogenen Daten nicht beeinträchtigen darf. Dies ist für die Bildung der Risikogruppen für Versicherte nach einem Kassenwechsel notwendig. Die Festlegung der näheren technischen, zeitlichen und inhaltlichen Vorgaben für Datenerhebungen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen entspricht dem bisher bereits üblichen Vorgehen. Dadurch kann den sich im Zeitablauf verändernden spezifischen technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher als durch die Veränderungen der RSAV Rechnung getragen werden. Die Bestimmung des Näheren über die einheitliche technische Aufbereitung der Daten durch das Bundesversicherungsamt entspricht ebenfalls dem bisher üblichen Verfahren. Darüber hinaus kann das Bundesversicherungsamt vorgeben, dass der Umfang der nach § 29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 7 zu erhebenden Daten zu reduzieren ist, wenn sie in diesem Umfang für die Weiterentwicklung und Durchführung des Risikostrukturausgleichs nicht mehr notwendig sind.

Zu Absatz 4

Satz 1 regelt den Zeitpunkt, bis zu dem die in Absatz 1 genannten Daten dem Bundesversicherungsamt vorzulegen sind. Um es den Krankenkassen trotz etwaiger Schwierigkeiten in der Startphase der Datenerhebung zu erleichtern, einen korrekten Datensatz zu übermitteln, erhalten sie das Recht, ihre Datenmeldung für das Jahr 2006 durch eine neue Meldung bis spätestens zum 15. August 2008 zu korrigieren. Hierdurch wird die Rechtsicherheit des Verfahrens erhöht, da die Datenmeldung für das Jahr 2006 die erste ist, die für die Krankenkassen finanzwirksam wird.

Zu Nummer 2

Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einfügung des Siebten Abschnitts.

Zu Artikel 2 (Inkrafttreten)

Die Vorschrift regelt das Inkrafttreten.

C. Finanzielle Auswirkungen

Da die zu erhebenden Daten den Krankenkassen von den Leistungserbringern bereits im Routinebetrieb übermittelt werden, führt ihre Erfassung entsprechend der vereinbarten Datensatzformate und die Übermittlung an das Bundesversicherungsamt allenfalls zu geringfügigen Mehraufwendungen bei den Krankenkassen in nicht quantifizierbarem Umfang. Gleiches gilt für den beim Bundesversicherungsamt von August 2007 an anfallenden Mehraufwand für die Annahme dieser Daten, der im Rahmen der verfügbaren Haushaltsansätze aufgefangen wird.