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Prävention der nosokomialen Pneumonie
Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut

(Bundesgesundheitsbl. 2000 S. 302)

Hintergrund

Eine Pneumonie ist als nosokomial zu bezeichnen, wenn sie im Krankenhaus erworben wurde [1, 2, 3]; dieses Kriterium wird als erfüllt betrachtet, wenn die Pneumonie zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme weder vorhanden noch in Inkubation war. Pneumonien, die unter maschineller Beatmung auftreten, bilden die Subgruppe der sogenannten beatmungsassoziierten Pneumonien. Sowohl in den USa als auch in Europa ist die Pneumonie die zweit- bzw. dritthäufigste nosokomiale Infektion insgesamt [4, 5]; bei intensivmedizinisch betreuten Patienten steht sie sogar an der Spitze aller nosokomialen Infektionen [6, 7]. Von entscheidender Bedeutung ist neben der Häufigkeit der Pneumonie die mit ihr einhergehende Morbidität und Letalität [8, 9, 10] sowie die verlängerte Krankenhausverweildauer [11]; unter allen nosokomialen Infektionen ist die Pneumonie am häufigsten mit einem tödlichen Verlauf verbunden. Es konnte gezeigt werden, dass das Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie unabhängig von anderen Risikofaktoren zu einer Steigerung der Letalität um bis zu 30% führt [12, 13].

Von einer nosokomialen Pneumonie besonders bedroht sind Patienten, die folgende Charakteristika aufweisen [6, 14, 15]:

• Alter unter einem oder über 65 Jahre,
• vorbestehende schwere Grunderkrankungen, die zu einer Reduktion der Immunabwehr und/oder des Bewusstseins führen,
• Vorerkrankungen des Respirationstrakts,
• thorakale oder abdominelle operative Eingriffe und
• insbesondere die Notwendigkeit maschineller Beatmung.

Ein gemeinsames Merkmal dieser Patienten ist eine Einschränkung primärer Abwehrmechanismen, wodurch eine Besiedelung des Oropharynx mit pathogenen Mikroorganismen anstelle der natürlichen Flora begünstigt wird [16, 17].

Als weiterer wesentlicher Mechanismus ist die Beeinträchtigung der laryngealen Schutzreflexe zu sehen; daraus resultierende Aspirationsereignisse lassen die oft pathologisch veränderte oropharyngeale Flora gehäuft in hoher Keimzahl in die tiefen Atemwege gelangen.

Angesichts der Ergebnisse amerikanischer Untersuchungen [18, 19, 20, 21], die eine bis zu 30%ige Reduktion nosokomialer Infektionen durch konsequente Einhaltung hygienischer Basismaßnahmen zeigte, besitzen Händehygiene, korrekte Desinfektion von Zubehör etc. einen hohen Stellenwert [22]. Darüber hinaus richtet sich das Augenmerk bei der Prävention nosokomialer Pneumo- nien vermehrt auf die Vermeidung einer Fehlbesiedelung des Oropharynx und oberen Gastrointestinaltrakts, die Reduktion von Makro- und Mikroaspirationen sowie nicht zuletzt auf Strategien zur Vermeidung von invasiven Maßnahmen, die die körpereigene Abwehr kompromittieren [23].

Die Einteilung der nachfolgenden Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut zur Prävention der nosokomialen Pneumonie erfolgte nach Kategorien I A, I B, II, III und IV.

1 Prävention der postoperativen Pneumonie

1.1 Basismaßnahmen

Die hygienische Händedesinfektion ist nach wie vor die wichtigste Präventivmaßnahme zur Verhütung von Beatmungspneumonien.

Eine hygienische Händedesinfektion ist durchzuführen

• vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör (I A),
• nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert sind (I A),
• bei Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert sind, sind keimarme Einmalhandschuhe zu tragen (IV).

1.2 Präoperative Reduktion endogener Risiken

Potentiell beeinflussbare endogene Risikofaktoren [24] für eine nosokomiale Pneumonie stellen folgende Fakten dar: chronische Lungen- und Atemwegserkrankungen sowie Rauchen [25, 26, 27, 28, 29, 30], Schweregrad der Grunderkrankung [27, 29, 31, 32], schlechter Ernährungszustand [27, 33, 34, 35] und immunsuppressive Therapie [29, 36, 37]. Daraus ergeben sich die wichtigsten präoperativen Maßnahmen zur Prävention der postoperativen Pneumonie. Die präoperative Vorbereitung sollte nach Möglichkeit ambulant durchgeführt werden, da mit der Dauer der Hospitalisierung das Risiko der nosokomialen Pneumonie wächst [27, 37].

• Die präoperative Vorbereitung ist nach Möglichkeit ambulant durchzuführen (I B); sie besteht aus Vorbehandlung chronischer Atemwegserkrankungen (I B);
• präoperatives physikalisches Atemtraining bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oder anderen Risiken (I B);
• Einstellen von Rauchgewohnheiten (I B);
• Therapie anderer prädisponierender Grunderkrankungen (I B);
• Optimierung des Ernährungszustands (I B);
• soweit möglich Reduktion oder Unterbrechung immunsuppressiver Medikationen (I B).

1.3 Perioperative Maßnahmen

1.3.1 Prämedikation

Beeinträchtigungen der Bewußtseinslage korrelieren mit einer erhöhten Aspirations- und Pneumonierate [26, 38]. Sedierende Medikamente könnten daher zu einer Steigerung des Pneumonierisikos beitragen [39].

• Sedativa zur Prämedikation sollten individuell dosiert werden, so dass ein ausreichender angstlösender Effekt ohne Beeinträchtigung der Bewußtseinslage erzielt wird (II).

1.3.2 Narkoseeinleitung und Intubation

• Bei der Narkoseeinleitung sind die erforderlichen Maßnahmen zur Vermeidung einer Aspiration zu ergreifen (I A);
• eine hygienische Händedesinfektion ist vor und nach Intubation vorzunehmen (I A);
• zur Intubation sind keimarme Einmalhandschuhe zu tragen (I A/IV);
• der Trachealtubus ist unter aseptischen Kautelen anzureichen (I A).

1.3.3 Narkoseausleitung und Extubation