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(angenommen 10. Oktober 2008)

1 Der Schiffsicherheitsausschuss auf seiner vierundachtzigsten Tagung (07. bis 16. Mai 2008) und der Ausschuss für den Schutz der Meeresumwelt auf seiner achtundfünfzigsten Tagung (06. bis 10. Oktober 2008) stellten fest, dass der Schiffsicherheitsausschuss auf seiner vierundsiebzigsten Tagung (30. Mai bis 08. Juni 2001) das Thema der Meldung von Beinahe-Unfällen und der Förderung einer offenen Fehlerkultur behandelt und das Rundschreiben MSC/Circ.1015 zur Förderung der Meldung von Beinahe-Unfällen herausgegeben hatte.

2 Außerdem stellten die Ausschüsse fest, dass eine Anleitung erforderlich war:

1. um zu Meldungen über Beinahe-Unfälle anzuregen, damit Abhilfemaßnahmen ergriffen werden können, um Wiederholungen zu vermeiden und
2. zur Durchführung von Meldungen über Beinahe-Unfälle gemäß den Anforderungen von Abschnitt 9 des ISM Codes betreffend der Meldung gefährlicher Situationen.

3 Daher hat der Ausschuss, um Meldungen über Beinahe-Unfälle anzuregen und um eine Sicherheitskultur zu fördern, die Anleitung in der Anlage verabschiedet.

4 Den Mitgliedsregierungen und internationalen Organisationen wird empfohlen, dieses Rundschreiben allen Beteiligten zur Kenntnis zu bringen.

Anleitung für die Meldung von Beinahe-Unfällen

1 Einleitung

1.1 Die Unternehmen sollen Beinahe-Unfälle als rechtliche Anforderung gemäß dem Teil Gefährliche Vorkommnisse des ISM-Codes untersuchen. Abgesehen davon, dass die Meldung von Beinahe-Unfällen eine Anforderung ist, ist sie auch im Geschäftsinteresse und wirtschaftlich sinnvoll, denn sie kann die Leistung von Schiffen und Besatzung verbessern und oftmals Kosten senken. Die Untersuchung von Beinahe-Unfällen ist ein Bestandteil der ständigen Verbesserung von Sicherheits-Management-Systemen. Dieser Vorteil kann nur erzielt werden, wenn die Seeleute sicher sein können, dass eine Meldung nicht zu Strafmaßnahmen führt. Aus Beinahe-Unfällen zu lernen soll dazu beitragen, die Sicherheit von Schiffen zu verbessern, da Beinahe-Unfälle auf dieselben Ursachen zurückgeführt werden können wie Verluste.

1.2 Damit ein Unternehmen den vollen Umfang der Vorteile der Meldung von Beinahe-Unfällen realisieren kann, müssen die Seeleute und die Angestellten an Land die Definition eines Beinahe-Unfalls verstehen, damit sichergestellt ist, dass alle Beinahe-Unfälle gemeldet werden. Außerdem muss das Unternehmen klar festlegen, wie die Person, die den Beinahe-Unfall meldet und die betroffenen Personen zu behandeln sind. Die folgende Anleitung regt an, dass das Unternehmen durch die Anwendung eines "Kultur der Fairness"-Ansatzes zu Meldungen und Untersuchung von Beinahe-Unfällen anregen soll.

1.3 Eine "Kultur der Fairness" beinhaltet eine Atmosphäre verantwortungsbewussten Verhaltens und Vertrauens, in dem die Menschen dazu ermutigt werden, wesentliche sicherheitsrelevante Informationen zu liefern, ohne eine Bestrafung befürchten zu müssen. Es wird jedoch ein Unterschied gemacht zwischen annehmbarem und unannehmbarem Verhalten. Unannehmbares Verhalten erhält nicht notwendigerweise die Garantie, dass eine Person keine Konsequenzen zu erwarten hat.

1.4 Eine entscheidende Anforderung ist, dass das Unternehmen ganz klar die Umstände festlegt, unter denen ein straffreies Ergebnis und Vertraulichkeit garantiert sind. Das Unternehmen soll für alle beteiligten Personen Ausbildungsmaßnahmen und Informationen über ihren "Kultur der Fairness"-Ansatz bei Meldung und Untersuchung von Beinahe-Unfällen bereitstellen.

2 Begriffsbestimmung eines Beinahe-Unfalls

2.1 Beinahe-Unfall: Eine Reihe von Vorkommnissen und/oder Bedingungen, die zu einem Verlust hätten führen können. Dieser Verlust wurde nur durch einen zufälligen Bruch in der Kette der Vorkommnisse und/oder Bedingungen verhindert. Der potentielle Verlust könnte in Verletzungen von Personen, Umweltschäden oder negativen Auswirkungen auf den Geschäftsbetrieb (z.B. Kosten für Instandsetzung oder Ersatz, Zeitverlust, Vertragsverletzungen, Verlust des guten Rufs) bestehen.

2.2 Einige allgemeine Beispiele eines Beinahe-Unfalls tragen zur Erläuterung dieser Begriffsbestimmung bei:

1. Jedes Vorkommnis, das zur Durchführung eines Notfallverfahrens, Notfallplans oder einer Notfallreaktion führt und auf diese Weise einen Verlust verhindert. Wenn zum Beispiel eine Kollision knapp vermieden wird oder ein Besatzungsmitglied ein Ventil nochmals überprüft und eine für die Versorgung falsche Druckanzeige entdeckt.
2. Jedes Vorkommnis, bei dem eine unerwartete Gegebenheit zu einer nachteiligen Folge führen könnte, die aber nicht eintritt. Wenn zum Beispiel eine Person eine Stelle verlässt unmittelbar bevor ein Kran unerwartet dort einen Teil der Ladung fallen lässt, oder wenn ein Schiff vom Kurs abkommt in normalerweise flachen Gewässern, aber wegen einer ungewöhnlich hohen Springtide nicht auf Grund läuft.
3. Jede gefährliche oder riskante Situation oder Gegebenheit, die erst entdeckt wird, nachdem die Gefahr vorüber ist. Wenn zum Beispiel ein Schiff ohne Zwischenfall einen Anlaufhafen verlässt und erst einige Stunden später feststellt, dass der Schiffsfunk nicht auf die Funkfrequenz des Hafenkapitäns eingestellt war, oder wenn festgestellt wird, dass der Maßstab des ECDIS-Bildschirms nicht mit dem Maßstab, der Projektion oder der Orientierung der Seekarten- und Radarbilder übereinstimmt.

3 Überwindung von Barrieren bei der Meldung von Beinahe-Unfällen

3.1