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Prüfung einer medizinisch fernbedienten, automatisch betriebenen Afterloading - Vorrichtung
Durchführung der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)
Vom 13.10.2004
(GMBl. 2004 Nr. 55 - 57 S. 1091)
- RdSchr. d. BMU v. 13.10.2004 - RS II 3 - 15240/1 -
P r ü f b e r i c h t N r.:
über die Überprüfung einer medizinischen fernbedienten, automatisch betriebenen Afterloading - Vorrichtung auf sicherheitstechnische Funktion, Sicherheit und Strahlenschutz
| Prüfungsanlass: | [ ] | Sachverständigenprüfung nach § 66 Abs. 2 StrlSchV |
| [ ] | Prüfung nach Genehmigungsauflage | |
| [ ] | Prüfung zum Nachweis von Genehmigungsvoraussetzungen |
| Bezeichnung der Bestrahlungsvorrichtung: | ................................................ |
| Betreiber: | ................................................ |
| Tag der Prüfung: | ................................................ |
| Sachverständiger: | ................................................ |
| Strahlenschutzverantwortlicher (§ 31 Abs. 1 StrlSchV) | ................................................ |
| Strahlenschutzbeauftragte (nach Auskunft) (§ 31 Abs. 2 StrlSchV) | |
für den medizinischen Bereich (einschl. Vertreter) : |
................................................ |
für den physikalisch-technischen Bereich (einschl. Vertreter) : |
................................................ |
| Auskünfte bei der Prüfung erteilten | |
von Seiten des Betreibers: |
................................................ |
von Seiten der Servicefirma: |
................................................ |
| Die Bestrahlungsvorrichtung bediente: | ................................................ |
Prüfungsgrundlagen (ggf. sind die Prüfungsgrundlagen zu aktualisieren)
Verwendete Unterlagen: (möglichst eindeutige Identifikation):
| [ ] | Umgangsgenehmigung (§ 7 StrlSchV) einschließlich Änderungsbescheide): | ................................................ |
| [ ] | Strahlenschutzbauzeichnung (Anlage II Teil A Nr. 1 StrlschV): | ................................................ |
| [ ] | Angaben zur Zweckbestimmung der Vorrichtung im Sinne des Medizinproduktegesetz (Anlage II Teil A Nr. 7 StrlschV): |
................................................ |
| [ ] | Strahlenschutzanweisung (§ 34 StrlSchV): | ................................................ |
| [ ] | Notfallanweisung (§ 34 Nr. 6 StrlSchV): | ................................................ |
| [ ] | Auslegung oder Aushang der StrlSchV (§ 35 StrlSchV): | ................................................ |
| [ ] | Wartungsaufzeichnung (§ 66 Abs. 2 StrlSchV) (Datum, Institution) | ................................................ |
| [ ] | Betriebstagebuch (Wartungen, Reparaturen, Störfälle, Häufung bestimmter Fehler u.ä.): | ................................................ |
| [ ] | Bericht über Erstprüfung (Datum, Institution): | ................................................ |
| [ ] | Bericht über vorausgegangene Überprüfung (Datum, Institution): | ................................................ |
| [ ] | Bescheinigung über Dichtheitsprüfung (§§ 66 Abs. 6, 69 (2) StrlSchV) (Datum, Institution): | ................................................ |
| [ ] | Strahlerzertifikat: | ................................................ |
| [ ] | Technische Unterlagen für die Bestrahlungsanlage: | ................................................ |
| [ ] | Bedienungsanleitung u. ä.: | ................................................ |
Hinweis zur Dichtheitsprüfung nach § 66 StrlSchV
Die Durchführung der Dichtheitsprüfung nach § 66 Abs. 4 StrlSchV ist nicht Bestandteil dieser Überprüfung.
| 1. | Allgemeine Angaben | |
| 1.1 | Umgangsorte der Bestrahlungsvorrichtung | |
| a) Lagerung | ||
| Raum-Nr.: | ................................................ |
(Stand: 06.12.2018)
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