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Erklärungsbogen mit Belehrung des Betroffenen zur Durchführung der Atomrechtlichen Zuverlässigkeitsüberprüfung nach § 12b des Atomgesetzes (AtG)
- Nordrhein-Westfalen -

Vom 11. Juli 2002
(MBl. Nr. 45 vom 29.08.2002 S. 863)

Bek. d. Ministeriums für Wirtschaft und Mittelstand, Energie und Verkehr (IV 1 - 8001.6.49)

Nach § 24 Abs. 2 des Gesetzes über die friedliche Verwendung der Kernenergie und den Schutz gegen ihre Gefahren (Atomgesetz - AtG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 15.07.1985 (BGBl. I S. 1565), zuletzt geändert durch Gesetz vom 22.04.2002 (BGBl. I S. 1351), in Verbindung mit Nr. 8.1.1 des Teils III der Anlage zur Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten auf dem Gebiet des Arbeits- und technischen Gefahrenschutzes (ZustVO ArbtG) vom 25. Januar 2000 (GV. NRW. S. 54) ist das Ministerium für Wirtschaft und Mittelstand, Energie und Verkehr u. a. zuständig für die Durchführung der Überprüfung der Zuverlässigkeit von Personen zum Schutz gegen Entwendung oder erhebliche Freisetzung radioaktiver Stoffe nach § 12 b AtG. Zu diesem Zweck wird nachstehend gemäß § 5 Abs. 6 der Verordnung für die Überprüfung der Zuverlässigkeit zum Schutz gegen Entwendung oder erhebliche Freisetzung radioaktiver Stoffe nach dem Atomgesetz (Atomrechtliche Zuverlässigkeitsüberprüfungsverordnung - AtZüV) vom 01.07.1999 (BGBl. I S. 1525), zuletzt geändert durch Verordnung vom 20.07.2001 (BGBl. I S. 1714), ein amtliches Formular (Anlage) bekannt gegeben.

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Erklärungsbogen zur Zuverlässigkeitsprüfung nach § 12b Atomgesetz (AtG) in Verbindung mit der Atomrechtlichen Zuverlässigkeitsüberprüfungs-Verordnung ( AtZüV) Bitte die beigefügten Hinweise beachten. Das Formular ist 7-fach auszufertigen und kann zu diesem Zweck nach seiner Ausfüllung kopiert werden. Das Original und vier weitere Ausfertigungen sind für die atomrechtliche Aufsichtsbehörde zur Durchführung des Überprüfungsverfahrens bestimmt, eine Ausfertigung für das antragstellende Unternehmen und eine für die zu überprüfende Person. Familienname   Geburtsname   Vornamen (Rufname unterstreichen)   Geburtsdatum   Geburtsort und -land/Staat   Staatsangehörigkeit(en)   Personalausweis- oder Passnummer   Adresse (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)   Name und Anschrift des gegenwärtigen Arbeitgebers: Wohnsitze der letzten 5 Jahre, bei Überprüfung nach Kategorie 1 der letzten 10 Jahre: Zeitraum (von - bis) Wohnsitz (Straße und Hausnr., PLZ, Ort) Bundesland (bei ausländischen Wohnsitzen Staat, vor 3.10.1990 ggfs. DDR angeben) Wurde für Sie schon einmal eine atomrechtliche Zuverlässigkeitsüberprüfung beantragt und/oder durchgeführt? Nein [ ] Ja [ ] Wenn ja, wann ungefähr? __________________________ Kategorie: 1 2 3   Kerntechnische Anlage: Ich bin damit einverstanden, dass ein positives Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung vom Objektsicherungsbeauftragten oder der atomrechtlichen Aufsichtsbehörde an Genehmigungsinhaber anderer kerntechnischer Einrichtungen weitergeleitet werden kann, sofern mein Arbeitseinsatz dort ebenfalls beabsichtigt ist. Nein [ ] Ja [ ] Ich stimme einer Zuverlässigkeitsüberprüfung zu und versichere, dass ich alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Die beigefügten Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der Verarbeitung meiner Angaben zum Zwecke der Zuverlässigkeitsüberprüfung durch die zuständigen Behörden gemäß den Datenschutzgesetzen einverstanden. Ort, Datum Eigenhändige Unterschrift Vom antragtragstellenden Unternehmen/Genehmigungsinhaber nach AtG/StrlSchV auszufüllen: Name und Anschrift (Firmenstempel)       Betriebliche Stellung oder vorgesehene Verwendung:     Überprüfungskategorie: 1 2 3

 Hinweise des Ministeriums für Wirtschaft und Mittelstand, Energie und Verkehr
des Landes Nordrhein-Westfalen (atomrechtliche Aufsichtsbehörde)
zur atomrechtlichen Zuverlässigkeitsüberprüfung