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§ 1 Regelungsinhalt

(1) Diese Richtlinie benennt die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nach § 137c SGB V ausgeschlossenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Methoden) im Krankenhaus.

(2) Ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im Rahmen der Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen, sind in § 4 aufgeführt. § 4 Abs. 1 benennt die Methoden, bei denen der G-Ba festgestellt hat, dass sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten nicht erforderlich sind. Die Durchführung klinischer Studien bleibt hier unberührt. § 4 Abs. 2 benennt die Methoden, bei denen der G-Ba festgestellt hat, dass ihr Nutzen nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Diese Methoden dürfen auch im Rahmen klinischer Studien nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden.

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nach Bewertung als für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erforderlich angesehen wurden, sind in Anlage I aufgeführt. Diese stellt keine abschließende Liste von zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Krankenhausbehandlung erbringbaren Methoden, sondern ausschließlich die vom G-Ba in Verfahren nach § 137c SGB V bewerteten Methoden dar. Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt sind, sind in Anlage II aufgeführt. Dabei umfasst Abschnitt a Methoden, die im Hinblick auf laufende oder geplante Studien ausgesetzt sind. Abschnitt B umfasst Methoden, die im Hinblick auf Erprobungsrichtlinien nach § 137e SGB V ausgesetzt sind.

§ 2 Reichweite eines Ausschlusses

Der Ausschluss einer Methode - gemäß § 4 - lässt die Leistungserbringung bei Vorliegen der im Leitsatz des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (Az. 1 BvR 347/98) aufgeführten Voraussetzungen unberührt. Demzufolge kann eine Patientin oder ein Patient mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, eine von ihr oder ihm gewählte, ärztlich angewandte Behandlungsmethode trotz des Ausschlusses von der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Ärztin oder der Arzt hat die Entscheidung zur Anwendung einer Methode nach Satz 2 sowie die entsprechende Aufklärung, einschließlich der Information, dass es sich um eine nach § 137c SGB V ausgeschlossene Methode handelt, und das Einverständnis der Patientin oder des Patienten zu dokumentieren.

§ 3 Verfahren

Das Verfahren zur Bewertung medizinischer Methoden richtet sich nach der am 01.10.2005 in Kraft getretenen Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung¹.

§ 4 Ausgeschlossene Methoden

( 1) Im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind folgende Methoden von der Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen, wobei die Durchführung klinischer Studien hiervon unberührt bleibt:

1 Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)

1.1 ACI am Fingergelenk

1.2 ACI am Schultergelenk

1.3 ACI am Großzehengrundgelenk

1.4 ACI am Sprunggelenk

2 Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)

2.1 HBO bei Myokardinfarkt

2.2 HBO bei Erstmanifestation eines Neuroblastoms im Stadium IV

2.3 HBO beim Weitwinkelglaukom

2.4 HBO beim Morbus Perthes

2.5 HBO beim Schädelhirntrauma

2.6 Hyperbare Sauerstofftherapie beim diabetischen Fußsyndrom als alleinige Therapie oder in Kombination

Unberührt von diesem Ausschluss bleibt die adjuvante Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium Wagner e III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie.

2.7 HBO bei Brandwunden

2.8 HBO bei idiopathischer Femurkopfnekrose des Erwachsenen

3 Protonentherapie

3.1 Protonentherapie bei Hirnmetastasen

3.2 Protonentherapie bei Oropharynxtumoren

3.3 Protonentherapie bei Uveamelanom, welches für eine Brachytherapie mit¹²⁵ Jod- oder¹⁰⁶ Ruthenium-Applikation geeignet ist

3.4 Protonentherapie beim Rektumkarzinom

Unberührt von diesem Ausschluss bleiben Patienten mit

• Lokalrezidiv eines Rektumkarzinoms ohne Nachweis von hämatogenen Metastasen oder
• fortgeschrittener Erkrankung und unbeherrschbarer Symptomatik aufgrund des Lokalrezidivs

bei Feststellung durch eine krankenhausinterne Fallkonferenz, dass das therapeutische Ziel voraussichtlich nicht mit anderen Maßnahmen zu erreichen ist. Es gilt die Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung bei der Durchführung der Protonentherapie in Krankenhäusern bei der Indikation Rektumkarzinom gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V.

3.5 Protonentherapie beim Mammakarzinom

3.6 Protonentherapie beim operablen hepatozellulären Karzinom

3.7 Protonentherapie bei altersabhängiger Makuladegeneration